Memorial Garden Brick Application

*** Please be advised: This is an application process. Only applications of deaths investigated as a violent criminal homicide and ruled as such by the medical examiner and law enforcement for prosecution will be approved ***

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Nombre(Requerido)

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Tu fecha de nacimiento(Requerido)

DIRECCIÓN(Requerido)

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País

Teléfono(Requerido)

Acerca de su ser querido secuestrado por un crimen violento

Nombre completo del ser querido(Requerido)

My loved-one’s date of birth (please write out 1-2 digit month, 1-2 digit day, and 4 digit year)(Requerido)

My loved-one is my ___________ (son, sister, friend, etc.)(Requerido)

I am my loved-one’s _____________________ (daughter, father, friend, etc.)(Requerido)

Specific Method of Violent Criminal Homicide (shooting, etc.)(Requerido)

¿Dónde ocurrió el homicidio (ciudad, estado)?(Requerido)

¿Cuándo ocurrió el homicidio? (Escriba el mes de 1 a 2 dígitos, el día de 1 a 2 dígitos y el año de 4 dígitos)(Requerido)

Detalles de grabado de ladrillo

*** Please note: All characters on each of the three lines will be in all CAPS ***

¿Cómo quiere que aparezca el nombre de su ser querido en el ladrillo?(Requerido)

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Do you want to include any dates on the brick? (Please write out 1-2 digit month(s), 1-2 digit day(s), and four digit year(s) and separate two dates with a dash)

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Do you want to add any special text or phrase on the brick?

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If you have any questions, please contact Dianna: 919-831-2857 X 106 dianna@nc-van.org